Điều trị sốt rét thường

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Định nghĩa:

Điều trị sốt rét là biện pháp diệt KST sốt rét và phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân. Điều trị sốt rét còn có ý nghĩa giảm bớt nguòn bệnh và cắt đường lan truyền KST, và là một trong những biện pháp phòng chống sốt rét quan trọng hàng đầu. Nó còn có ý nghĩa phòng chống ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

1.2. Đối tượng và mục đích điều trị sốt rét:

1.2.1. Đối tượng điều trị sốt rét: là những "ca bệnh sốt rét". Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa "ca bệnh sốt rét" bao gồm 2 loại:

- Trường hợp có cơn sốt, có lâm sàng điển hình của sốt rét , và có KST sốt rét thể vô tính trong máu.

- Trường hợp có sốt, có triệu chứng lâm sàng giống sốt rét, không thấy KST sốt rét trong máu hoặc không được làm xét nghiệm, đã loại trừ một số bệnh khác có sốt gặp phổ biến ở cơ sở.

- Người mang KST lạnh cũng cần điều trị vì là nguồn bệnh và thực ra tuy không sốt nhưng tổn thương hồng cầu, gan, lách vẫn diễn biến tiềm tàng.

1.2.2. Có 3 mục đích của điều trị sốt rét là:

- Phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân, rút ngắn ngày nằm, hạn chế biến chứng và hậu quả, ngăn ngừa chuyển vào ác tính và tử vong.

- Giảm bớt nguồn bệnh cho cộng đồng.

- Với công cuộc phòng chống sốt rét: Hạn chế lan truyền bệnh và KST sốt rét kháng thuốc.

1.3. Các biện pháp điều trị sốt rét theo mục tiêu:

1.3.1. Điều trị cắt cơn và điều trị tiệt căn chống tái phát:

Với P. vivax, dùng thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu chỉ là điều trị cắt cơn, cần dùng thêm thuốc diệt thể ngủ trong gan (hypnozoite) mới đủ điều trị tiệt căn chống tái phát.

Với P. falciparum, dùng thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu đủ đảm bảo điều trị cắt cơn và tiệt căn, vì P. falciparum không có thể ngủ trong gan.

1.3.2. Điều trị cắt đường lan truyền qua muỗi:

Ngoài thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu, phải dùng thêm thuốc diệt giao bào trong máu (thể hữu tính). Biện pháp này là chỉ định bắt buộc khi: gặp một ca bệnh tại vùng không có sốt rét lưu hành, nhưng có loại muỗi truyền bệnh sốt rét; ở nơi và tập thể đang có dịch sốt rét.

1.3.3. Điều trị dự phòng cá nhân:

Định kỳ uống thuốc sốt rét (hàng ngày, hàng tuần) để có một lượng thuốc thường trực trong máu sẵn sàng diệt những KST sốt rét đột nhập. Biện pháp này không áp dụng cho mọi người ở vùng sốt rét, chỉ thực hiện cho những đối tượng chưa có miễn dịch sốt rét và mới vào vùng sốt rét trong 6 tháng đầu. Trong bộ đội cũng cần thực hiện điều trị dự phòng cho những phân đội và cá nhân rời căn cứ, chuyển quân, hành quân, diễn tập v.v... trong vùng sốt rét lưu hành.

Với đối tượng đã mắc bệnh sốt rét đi từ vùng sốt rét ra vùng lành: cũng cần uống một đợt điều trị dự phòng cộng với điều trị giao bào nếu vùng này có muỗi sốt rét.

1.3.4. Điều trị hàng loạt (mass treatment):

Trước đây, biện pháp này thường chỉ định ở vùng sốt rét nặng và trong vụ dịch, cho mọi cá nhân có KST hoặc không với ý nghĩa điều trị dự phòng. Ngày nay biện pháp này cần hạn chế để giảm nguy cơ kháng thuốc, nguy cơ suy giảm miễn dịch quần thể va chi phí không hợp lý. Do vậy, chỉ thực hiện trong một số vụ dịch lớn (tỷ lệ KST cao 30-40%, tỷ lệ chuyển vào ác tính cao 3-5%, tử vong cao), nhưng chỉ áp dụng trong thời gian nhất định cho những vùng và tập thể cỡ vừa và nhỏ, sống tập trung, mật độ muỗi cao, khó khăn trong điều tra phát hiện ca bệnh và phòng chống muỗi.

1.3.5. Điều trị phỏng đoán sốt rét (presumptive treatment):

Trước đây tại vùng sốt rét, có chủ trương điều trị sốt rét cho mọi trường hợp có sốt, với mục đích điều trị bao vây để hạn chế sốt rét ác tính và tử vong. Ngày nay biện pháp này không còn thích hợp vì : Mạng lưới cơ sở y tế kiện toàn hơn, điểm kính hiển vi phủ rộng hơn, đã có định nghĩa "ca bệnh sốt rét" để xác định đối tượng điều trị, hơn nữa cũng cần giảm nguy cơ kháng thuốc và phát triển KST sốt rét kháng thuốc.

1.3.6. Điều trị chủ động và thụ động; điều trị do cán bộ y tế và tự điều trị:

Trong tình hình hiện nay, tại cơ sở cần chủ động phát hiện nguồn bệnh (kiện toàn y tế cơ sở, chiến sĩ chữ thập đỏ, người tình nguyện, rải rộng mạng lưới điểm kính, các tổ chức lưu động...) để điều trị sớm và chủ động, không nên chỉ thụ động tiếp nhận bệnh nhân ở các phòng khám bệnh và các trạm xá, bệnh viện.

Khu vực điều trị do cán bộ y tế nhà nước cần được bổ sung bởi khu vực y tế tư nhân có quản lý đảm bảo chất lượng, và việc "bệnh nhân tự điều trị" đòi hỏi được bồi dưỡng những kiến thức về sốt rét.

1.3.7. Điều trị chống kháng:

- Hiện nay P. falciparum ở Việt Nam đã kháng mạnh với Chloroquin, tuy không đều khắp, và có hiện tượng đa kháng với nhiều thuốc khác. Chủ trương và biện pháp điều trị chống kháng bao gồm: không dùng thuốc lan tràn, bừa bãi; điều trị đúng phác đồ hướng dẫn đảm bảo triệt căn; chú ý cắt đường lan truyền (để hạn chế KST kháng thuốc lan rộng); định kỳ điều tra KST kháng thuốc ở địa phương để đưa ra phác đồ thích hợp; quản lý ca bệnh tốt và quản lý các phòng khám bệnh và bán thuốc tư nhân...

2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT:

2.1. Bệnh nhân sốt rét cần được phát hiện và điều trị thật sớm:

- Chẩn đoán xác định bệnh phải đúng với định nghĩa “ca bệnh”.

- Coi trọng xét nghiệm KST trước điều trị.

- Điều trị ngay tại y tế cơ sở (đại đội, thôn, xã...), điểm kính trả kết quả nhanh (30 - 60 phút) và cho thuốc ngay, có theo dõi.

- Khi xa y tế (dọc đường, công tác...) phải mang theo thuốc điều trị.

2.2. Chọn thuốc và liều lượng:

Dựa vào loại KST, tuổi, trọng lượng cơ thể, thể trạng bệnh nhân (gan, thận, tim, thai nghén...), khả năng miễn dịch sốt rét của bệnh nhân (sốt rét sơ nhiễm hay tái phát), tình hình KST kháng thuốc tại địa phương. Trường hợp không có xét nghiệm KST thường căn cứ vào lâm sàng và dựa vào cơ cấu loại KST đã nghiên cứu ở địa bàn.

2.3. Chọn thuốc theo chiến lược dùng thuốc sốt rét hiện nay ở Việt Nam:

- Để điều trị, thuốc đầu tay hiện nay là Artemisinin và dẫn xuất, là thuốc từ dược liệu sẵn có ở Việt Nam, loại thuốc này nên dùng dài ngày (5-7 ngày) hay dùng phối hợp. Tiếp sau Artemisinin là Quinin, Quinin tuy đã bị kháng nhưng vẫn có vị trí quan trọng, vì tác dụng nhanh, cần cho sốt rét nặng và sốt rét ác tính.

Mefloquin là thuốc đắt tiền, đã kháng cao ở Thái Lan, bắt đầu có kháng ở Việt Nam, chỉ nên dùng trong phác đồ phối hợp (thê đội 2) với trường hợp sốt rét dai dẳng. Doxycyclin, Tetracyclin cũng chỉ dùng trong phác đồ phối hợp. Không phối hợp Artemisinin với Quinin hoặc Artemisinin với Fansidar. Thuốc Chloroquin tuy đã kháng cao với P. falciparum nhưng là thuốc đầu tay với P. vivax và vẫn có giá trị ở vùng P. falciparum chưa kháng; ở vùng kháng nhẹ vẫn có thể dùng Amodiaquin. Những thuốc kháng folic hoặc folinic cần hạn chế dùng.

- Đề phòng bệnh: Không dùng Artemisinin, dẫn xuất Artemisinin và Quinin. Nên dùng Mefloquin và dùng thăm dò Proguanil, Doxycyclin.

- Để cắt đường lan truyền do P. falciparum (diệt giao bào) và điều trị triệt căn P. vivax (thể ngủ trong gan): vẫn dùng Primaquin.

2.4. Dùng thuốc sốt rét phải đúng phác đồ: đủ liều, đủ ngày, đúng khoảng cách giữa các lần trong ngày, theo dõi đảm bảo thuốc được hấp thụ (không nôn, không áp xe nơi tiêm bắp).

2.5. Điều trị sốt rét phải toàn diện:

Coi trọng điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, nuôi dưỡng bệnh nhân ngang nhau; chú ý theo dõi KST, diễn biến thần kinh, công thức máu, tổn thương gan, tim, thận và những triệu chứng do thuốc ngoài ý muốn. Đặc biệt phát hiện sớm triệu chứng dự báo ác tính để kịp thời xử lý.

2.6. Quản lý ca bệnh sau điều trị:

Giấy ra viện được coi như chứng chỉ về mắc bệnh của bệnh nhân. Giấy ra viện cần ghi rõ về thể bệnh, về KST (thời gian + và thời gian - ), thuốc đã dùng và liều lượng. Nhắc bệnh nhân trình giấy này mỗi lần sốt, đi kiểm tra KST và mỗi khi chuyển vùng.

3. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU SỐT RÉT DO P. FALCIPARUM THỂ THÔNG THƯỜNG:

3.1. Vùng P.falciparum kháng cao Chloroquin và đa kháng:

3.1.1. Thuốc diệt thể vô tính thê đội I: Chỉ định cho mọi ca bệnh, mọi vùng

- Artemisinin (viên nhộng, 0,25g): 10 - 20mg/1kg/24giờ.

Ngày đầu: 4 viên, chia 3 lần, cách 8 giờ, lần đầu 2 viên.

Sau đó: Mỗi ngày 2 viên, cho tới ngày thứ 5 hoặc 7.

Cả đợt: 5 hoặc 7 ngày, 3g hoặc 4g.

Chú ý: Dùng liều 4g (7 ngày) cho: sốt rét sơ nhiễm, sốt rét tái phát dai dẳng (cơn sốt hàng tháng), sốt rét có KST (+++) hoặc (++++).

- Artesunate (viên 50mg): 2 - 4mg/1kg/24giờ.

Ngày đầu: 4 viên, chia 3 lần, cách 8 giờ, lần đầu 2 viên.

Sau đó: mỗi ngày 2 viên, tới ngày thứ 5 hoặc 7.

Cả đợt: 5 hoặc 7 ngày, 600mg hoặc 800mg.

Chú ý: Dùng liều 800mg (7 ngày) cho: sốt rét sơ nhiễm, sốt rét tái phát dai dẳng, SR có KST (+++), (++++).

- Artemether ( viên nhộng 50mg), Dyhydroartemisinin (viên 20mg).

Ngày đầu: 4mg/1kg/24giờ, chia 2 lần, cách 8 giờ.

Sau đó: 2mg/1kg/24giờ, dùng 1 lần, cho tới ngày thứ 5.

Chú ý: Artemisinin và các dẫn xuất không dùng cho phụ nữ mang thai trong 4 tháng đầu.

- Quinin (có ba loại: hydrochlorid, dihydrochlorid và sulfalt. Mỗi loại có chứa - theo thứ tự - 82%, 82% và 82,6% Quinin base) có viên và ống.

+ Vùng P. falciparum chưa kháng Quinin: Quinin 8 mg base/1kg/1lần x 3 lần 1 ngày, trong 7 ngày.

+ Vùng P. falciparum kháng Quinin cao: Phối hợp Quinin + Doxycyclin hoặc Quinin + Tetracyclin.( Quinin: 8 mg base/1kg/1lần, 3lần 1ngày, trong 7 ngày. Doxycyclin: 100mg/ngày, trong 7 ngày. Tetracyclin: 250mg/lần, 4 lần/ngày, trong 7 ngày).

Chú ý: . 10 mg Quinin tương đương 8 mg Quinin-base.

. Nếu không uống được Quinin, thì dùng Quinin truyền tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

. Doxycyclin và Tetracyclin: Không dùng cho trẻ dưới 8 tuổi, phụ nữ mang thai và đang cho con bú, bệnh nhân suy gan, thận.

. Không phối hợp: Artemisinin+Quinin và Artemisinin+Fansidar.

3.1.2. Thuốc diệt thể vô tính thê đội II:

Chỉ định:

+ Chủ yếu ở vùng P. falciparum kháng Chloroquin nặng và đa kháng.

+ Khi điều trị thất bại với phác đồ thê đội I: gặp R2, R3 hoặc R1 sớm.

+ Dùng thuốc thê đội I nhưng: KST tăng lên, hoặc xuất hiện triệu chứng nặng, dự báo sốt rét ác tính.

+ Sốt rét sơ nhiễm nặng.

- Artesunat tiêm (lọ 60mg): Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 2 - 3 phút. Lọ bột 60mg, hòa với 0,6ml Natribicarbonat 5% để tiêm bắp, hòa thêm 5,4ml huyết thanh mặn đẳng cho đủ 6ml để tiêm tĩnh mạch chậm.

Ngày đầu: 3 lọ, chia 3 lần, cách 8 giờ.

Sau đó: Mỗi ngày 2 lọ, chia 2 lần, cho đủ 5 - 7 ngày.

Cả đợt: 5 đến 7 ngày = 660mg đến 900mg.

Chú ý: Khi pha Artesunat phải lắc kỹ cho tan hoàn toàn, có dung dịch trong suốt mới được tiêm (nếu vẩn đục hoặc chuyển mầu vàng thì phải bỏ).

- Artemisinin hoặc Artesunat + Doxycyclin hoặc Tetracyclin

- Artemisinin hoặc Artesunat viên: Liều như trên (3.1.1).

- Doxycylin: 100mg/ngày x 5 - 7 ngày hoặc Tetracyclin 1 g /ngày x 5 - 7 ngày.

Chú ý: + Không dùng phác đồ có Doxycyclin hoặc Tetracyclin cho trẻ dưới 8 tuổi, phụ nữ mang thai, cho con bú, bệnh nhân suy gan, thận.

+ Có thể thay thế Artemisinin hoặc Artesunat viên bằng Artesunat tiêm.

- Artemisinin hoặc Artesunat + Mefloquin

- Artemisinin viên 0,25g.

Ngày đầu: 4 viên chia 3 lần, cách 8 giờ, lần đầu 2 viên.

2 ngày sau: mỗi ngày 2 viên.

Cả đợt: 2g, 3 ngày.

- Hoặc Artesunat viên 50mg:

Ngày đầu: 4 viên chia 3 lần, cách 8 giờ, lần đầu 2 viên.

2 ngày sau: Mỗi ngày 2 viên.

Cả đợt: 400mg, 3 ngày.

- Mefloquin, viên 250mg:

15 - 25mg base/1kg, dùng 1 lần, vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3.

- Cả đợt: 3 ngày. Tổng liều: 2 g Artemisinin+Mefloquin (750 mg - 1250mg)

Hoặc 400mg Artesunat+Mefloquin (750mg - 1250mg).

Chú ý: + Không dùng hai phác đồ này cho phụ nữ mang thai trong 4 tháng đầu.

+ Mefloquin phản chỉ định với:

. Người bị dị ứng với Mefloquin.

. Có bệnh thần kinh hoặc tâm thần trong tiền sử.

. Có dùng Mefloquin trước đó 4 tuần trở lại.

. Đang dùng Halofantrin.

- Halofantrin viên 250mg, dung dịch uống 100mg = 5ml.

- Uống sau khi ăn (nên ăn đồ mỡ)

- 25mg base/1kg/24giờ, chia 3 lần, cách 6 giờ, chỉ uống 1 ngày.

Tổng liều: 1250mg - 1500mg, 1ngày.

Chú ý: - Với sốt rét sơ nhiễm, có thể nhắc lại sau 1 tuần.

- Không dùng cho trẻ con dưới 10kg, phụ nữ mang thai, người có bệnh tim (QT dài...), người đã điều trị Mefloquin trong 3 - 4 tuần trước.

3.1.3. Thuốc diệt giao bào P. falciparum:

Primaquin viên 13,2mg (7,5mg base):

- Liều lượng: 0,5 - 0,7mg base/1 kg/1 lần, 30 - 37mg base/1 ngày, uống 1 lần hoặc chia 2 lần, cho ng 50 kg, uống sau khi lâm sàng tương đối ổn định hoặc có thể uống cùng với thuốc diệt thể vô tính.

- Chỉ định điều trị diệt giao bào với P. falciparum cho các trường hợp sau:

+ Bệnh nhân tới vùng không có SR, nhưng có muỗi truyền SR.

+ ở vùng SR nhẹ đang thực hiện các biện pháp hạn chế hoặc cắt lan truyền.

+ Trong vụ dịch SR đang phát triển, có mật độ muỗi SR cao.

+ SR ngoại lai nhập vào vùng SR hoặc không có SR.

- Phản chỉ định Primaquin:

+ Phụ nữ mang thai (bào thai thường thiếu G6PD nên dễ tan huyết).

+ Trẻ em dưới 4 tuổi.

+ Khi có nguy cơ giảm bạch cầu hạt (lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp họat động v.v...)

3.2. Vùng P.falciparum chưa kháng, nghi ngờ có kháng, hoặc kháng nhẹ chloroquin:

- Chloroquin viên 250mg (150mg base): Tổng liều 1500 mg base (cho người 50 - 60 kg) chia 4 hoặc 5 ngày.

Ngày đầu: 4 viên chia 2 lần, cách 4 giờ, hoặc 2 viên uống 1 lần.

Sau đó: Mỗi ngày uống 2 viên, uống 1 lần, cho đủ 10 viên, trong 4 - 5 ngày.

- Amodiaquin viên 200mg và 600mg base (hydrochlorid), hoặc viên 153,1 mg base (chlorohydrat).

Tổng liều: 1500mg base (10 viên chlorohydrat) chia ra 4 - 5 ngày.

Phác đồ dùng: Như Chloroquin.

Chú ý: Không dùng vào điều trị dự phòng.

Không dùng cho những người có bệnh gan.

- Sulfadoxin + Pyrimethamin viên có 500mg Sulfadoxin và 25mg Pyrimethamin (Fansidar hoặc viên SR2).

Tổng liều: 3 viên chia 2 ngày, ngày đầu 2 viên, ngày thứ 2: 1 viên.

- Quinin: Liều lượng: 10mg/1kg/1lần (8 mg base), dùng 3 lần 1 ngày, trong 7 ngày.

- Chloroquin + Fansidar (hoặc viên SR2): Liều như trên. Fansidar hoặc viên SR2 dùng từ ngày thứ 3 hoặc 4 của Chloroquin.

- Chú ý:

- Dùng những phác đồ trên phải theo dõi KST và lâm sàng: Nếu KST ngày thứ 2 hoặc 3 ³ ngày đầu, hoặc nếu lâm sàng không đỡ phải chuyển sang thuốc thê đội I hoặc II.

- Chloroquin hiện nay ít được dùng với P. falciparum nhưng vì tình hình P. falciparum kháng thuốc không đồng đều, chưa xác định được ở vùng sâu vùng xa, hơn nữa P.vivax có xu hướng tăng ở một số địa bàn, do đó những phác đồ trên vẫn còn có giá trị sử dụng thăm dò ở những vùng chưa kháng, hoặc nghi ngờ có kháng, những vùng xen kẽ P.falciparum và P.vivax khi gặp ca bệnh không làm được xét nghiệm.

4. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU SỐT RÉT DO P.VIVAX:

4.1. Chloroquin + Primaquin:

- Chloroquin viên 250mg (150 mg base): 2 viên/24giờ x 4 ngày, có công trình nhận thấy rằng dùng 6 viên chia 3 ngày cũng đủ.

- Primaquin (diệt thể ngủ trong gan) viên 13,2 mg (7,5 mg base):

0,25 mg base/1kg/24 giờ, trung bình 2 viên/1 ngày.

Cả đợt: 10 ngày- 20 viên, nếu đến ngày thứ 7 mà không thấy đau bụng, buồn nôn, nôn, viêm dạ dầy, đái ra huyết cầu tố thì tiếp tục tới 10 ngày.

Chú thích: Primaquin có thể dùng từ ngày thứ 1 cùng với Chloroquin hoặc sau khi hết đợt Chloroquin.

Liều Primaquin diệt thể ngủ trong gan của P.vivax tuỳ thuộc độ nhậy cảm của P.vivax ở từng vùng: cao nhất là ấn Độ, tiếp đó là Châu Âu và Địa Trung Hải, thấp nhất ở Đông Nam á, Châu úc và Nam Mỹ, do đó đã được đề nghị những đợt 5 ngày, 14 ngày và 21 ngày.

4.2. Chủ trương diệt thể ngủ trong gan của P.vivax và P.ovale:

Chỉ định: + Sốt rét ngoại lai nhập vào vùng lành hoặc vùng SR nhẹ.

+ Bệnh nhân từ vùng SR nặng chuyển về vùng SR nhẹ hoặc vùng lành.

- Không nên dùng tới 2 đợt diệt thể ngủ trong gan trong 1 quí (3 tháng).

- Không chỉ định trong vùng SR nặng: tại đây khó ngăn ngừa tái nhiễm.

Chống chỉ định Primaquin:

- Như ở mục 3.1.3.

- Không chỉ định đợt Primaquin dài ngày (10 ngày) với người có bệnh gan, thiếu men G6PD, (với người giảm G6PD, có thể dùng phác đồ cách quãng hàng tuần: Mỗi tuần 0,75mg base/1kg, kéo dài 8 tuần).

5. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU SỐT RÉT LÂM SÀNG:

- SR lâm sàng là trường hợp được chẩn đoán SR dựa chủ yếu vào lâm sàng, theo tiêu chuẩn "ca bệnh SR" của TCYTTG (xem 1.2.).

- Hướng chọn thuốc căn cứ vào: Cơ cấu thành phần loại KST ở địa phương, và đặc điểm lâm sàng ca bệnh.

- Vùng P.vivax chiếm ưu thế: Trước tiên dùng Chloroquin (xem mục 4) nếu sau 48 giờ vẫn sốt cao, bệnh không thuyên giảm phải chuyển sang Artemisinin và dẫn xuất, hoặc Quinin.

- Vùng P.falciparum chiếm ưu thế: Dùng ngay Artemisinin, Artesunat hoặc Quinin (xem mục 3).

- ở Việt Nam, tỷ lệ P.falciparum cao hơn P.vivax ở các vùng: rừng núi, , đồi, giáp ranh ven biển từ Phan Thiết trở vào, tỷ lệ P.vivax chiếm ưu thế ở các vùng: đồng bằng châu thổ, và ven biển từ Phan Thiết trở ra.

6. ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN SỐT RÉT:

Với SR thông thường, không nên chỉ quan tâm dùng thuốc đặc trị:

6.1. Cần theo dõi và chăm sóc bệnh nhân:

- Đôn đốc kiểm tra dùng thuốc, kể cả bệnh nhân ngoại trú: đủ ngày, đủ liều, đúng khoảng cách.

- Đo nhiệt độ 2 lần/ngày và bất thường khi có cơn sốt; khi cần chẩn đoán phân biệt: Đo nhiệt độ 3 giờ 1 lần.

- Đánh giá: tình trạng mất nước (nôn, vã mồ hôi, , tiêu chảy, lượng nước tiểu, thiếu máu, xét nghiệm hematocrit, hồng cầu, bạch cầu- công thức bạch cầu, huyết cầu tố, triệu chứng véo da...)

- Phát hiện sớm triệu chứng dự báo ác tính.

- Phát hiện triệu chứng ngoài ý muốn do thuốc.

Xét nghiệm KST tối thiểu: trước điều trị là (N0), ngày N2, N3, khi hết sốt - Sau đợt thuốc và khi ra viện (N7, N14, N21, N28 tuỳ theo test in vivo).

6.2. Nuôi dưỡng và bổ sung dịch thể:

- Cho ăn đủ calo từ đầu, ăn lỏng (khi còn sốt cao) hoặc đặc, trẻ nhỏ tiếp tục bú, ăn sữa.

- Bổ sung dịch thể theo yêu cầu: uống (nước trắng, nước hoa quả, cháo muối đường), truyền thêm nếu cần thiết.

6.3. Xử trí sốt cao:

- Sốt cao: nhiệt độ nách > 39,50C; nhiệt độ hậu môn > 400C

- Sốt cao có thể gây: Kích thích, vật vã, mê sảng, nôn và co giật ở trẻ em.

- Dùng Paracetamol: Chỉ dùng khi bệnh nhi co giật, người lớn mê sảng, nhiệt độ nách >39,50C. Dùng đường uống hoặc đạn hậu môn (trẻ em).

- Biện pháp khác: Cởi nới quần áo, bỏ chăn, quạt , đắp nước mát...

Chú ý: + Aspirine: không dùng cho trẻ < 12 tuổi vì dễ gây hội chứng Reye.

+ Không lạm dụng thuốc gây khó khăn cho chẩn đoán và đánh giá hiệu lực thuốc.

6.4. Xử lý thiếu máu:

Bệnh nhân sốt rét thường bị thiếu máu, nhất là những bệnh nhân sốt rét dai dẳng, phụ nữ mang thai, trẻ em < 5 tuổi.

Thiếu máu ở sốt rét do yếu tố: tan huyết, rối loạn hồng cầu (đặc biệt với P.falciparum) và thiểu dưỡng (do sốt rét gây ra).

Cần đặc biệt xử trí thiếu máu khi lượng huyết cầu tố từ 80g/l đến 50g/l, ở đối tượng trẻ em và phụ nữ mang thai.

Thuốc dùng: Bổ sung Fe và những chất vi lượng khác. Vitamin A, C và Zn (Zn có thể giúp chuyển hóa Fe).

Acid Folic (chất này thường được chỉ định, tuy chưa được xác minh).

Khi huyết cầu tố < 50g/l kèm theo rối loạn hô hấp ở bệnh nhi: Có thể truyền máu từ 2 ngày đầu.

7. ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT Ở THỂ ĐỊA ĐẶC BIỆT:

7.1. Điều trị sốt rét ở phụ nữ có thai:

- Bệnh sốt rét ở phụ nữ có thai dễ diễn biến nặng: Thiếu máu, hạ đường huyết áp, xảy thai, đẻ non, nguy cơ chuyển vào sốt rét ác tính cao.

- Cần được điều trị và chăm sóc tích cực.

7.1.1. Thuốc đặc hiệu:

- Dùng được: + Quinin, Chloroquin.

+ Chỉ được dùng trong quý 2,3 của thai: Artemisinin, Artesunat và dẫn xuất, Mefolquin.

- Chống chỉ định: Halofantrin, Primaquin, Doxycyclin, Tetracyclin.

7.1.2. Chăm sóc:

- Chú ý ngăn ngừa và phát hiện sớm hạ đường huyết: ngăn ngừa bằng dung dịch Glucose 5%, sữa v.v... Sử trí bằng dung dịch Glucose ưu trương (30% - 50%), 25 - 50ml; không dùng Quinin khi hạ đường huyết.

- Bám sát tình trạng thai nhi để xử trí kịp thời khi doạ xẩy, đẻ non, chú ý phát hiện suy tim - phù phổi cấp sau khi xảy hoặc đẻ.

- Đánh giá thiếu máu và xử trí (xem 6.4).

7.2. Điều trị sốt rét ở trẻ em:

7.2.1. Trẻ sơ sinh (từ mẹ bị sốt rét):

- Kiểm tra ngay KST dù không sốt (vì SR bẩm sinh hiếm nhưng thường không có sốt).

- Theo dõi KST và nhiệt độ trong 1 tháng (đề phòng lan truyền trong thời kỳ chuyển dạ).

7.2.2. Sốt rét ở trẻ em:

Dễ sốt cao, co giật, thiếu máu, hạ đường huyết, rối loạn tiêu hóa, suy dinh dưỡng. Thuốc đặc hiệu:

- Dùng được: Artemisinin và dẫn xuất, Quinin, Mefloquin (có ý kiến khuyên không nên dùng cho trẻ dưới 15kg).

- Chống chỉ định: Primaquin (< 4 tuổi); Doxycyclin và Tetracyclin (trẻ < 8 tuổi); và Halofantrin (trẻ < 1 tuổi).

- Khi nôn: Dùng đường tiêm, đạn hậu môn.

7.2.3. Chăm sóc:

- Nuôi dưỡng tốt ngay từ ngày đầu, trẻ đang bú cần tiếp tục cho bú, chú ý bù dịch thể chủ yếu đường uống (trừ khi nôn, tiêu chảy).

- Sử trí sốt cao co giật (xem 6.3), phân biệt co giật do sốt cao với SRAT thể não; Nếu co giật do sốt cao: dùng thuốc hạ sốt và an thần nhẹ; Nếu là sốt rét ác tính thể não: điều trị chăm sóc như một SR ác tính, dùng thuốc sốt rét đường tĩnh mạch.

7.2.4. Liều lượng thuốc SR dùng cho trẻ em:

+ Trẻ < 2 tuổi : 1/8 - 1/4 liều người lớn.

+ Trẻ 2 - 6 tuổi : 1/4 - 1/2 liều dùng người lớn.

+ Trẻ 6 - 12 tuổi : 1/2 - 3/4 liều dùng người lớn.

+ Trẻ > 12 tuổi : 3/4 - 4/4 liều dùng người lớn.

Bảng trên giúp định hướng để tránh nhầm lẫn đáng tiếc.

7.3. Điều trị sốt rét ở một số thể địa khác :

7.3.1. Người mang KST lạnh:

Cần điều trị khi chuyển ra vùng lưu hành nhẹ hoặc vùng không SR nhưng có muỗi SR; Liều lượng thuốc và chọn thuốc: Như với bệnh nhân sốt rét.

7.3.2. Bệnh nhân sốt rét do truyền máu:

Chỉ cần dùng thể diệt vô tính trong hồng cầu và diệt giao bào; Không cần dùng thuốc diệt thể ngủ trong gan của P.vivax.

8. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SỐT RÉT: (còn gọi là uống thuốc phòng SR)

8.1. Chỉ định:

- Người chưa có miễn dịch mới vào vùng sốt rét: Bộ đội, tân binh, dân di cư đến vùng kinh tế mới, đào vàng, khai thác đá, gỗ...

- Tập thể hoặc cá nhân: Chuyển vùng, hành quân, diễn tập, đi lao động xa doanh trại, thôn bản...

- Thời gian: Chỉ dùng 3 - 6 tháng đầu kể từ khi mới vào vùng SR.

8.2. Thuốc không dùng uống phòng:

Artemisinin và dẫn xuất, Quinin, Halofantrin và Chloroquin.

8.3. Phác đồ thuốc phòng:

- Mefloquin: viên 250mg và 50mg. Liều: 5mg/1kg/1 tuần, trung bình 1 viên 250mg/1 tuần cho người lớn, không dùng quá 15 tuần liền. Thường chỉ định ở vùng sốt rét nặng.

- Doxycyclin: viên 100mg, mỗi ngày 1 viên.

- Chloroquin + Proguanil:

Chloroquin: 1 mg base/1kg/2 ngày; 75-100mg/1 ngày cho người lớn.

Proguanil: 3 mg/1kg/ngày, 150 - 200mg/1 ngày cho người lớn.

- Chloroquin đơn thuần: Dùng ở vùng lưu hành P.vivax. Liều: 5 mg base/ 1kg/ 1 tuần, mỗi tuần uống 250 - 300mg base.

9. TIÊU CHUẨN RA VIỆN - QUẢN LÝ CA BỆNH:

- Hết sốt 7 ngày, ăn ngủ bình thường.

- Hết KST tối thiểu 7 ngày.

- Hồng cầu tối thiểu từ 3,5 triệu/ml máu trở lên, bạch cầu, nước tiểu bình thường.

- Chức năng gan, thận không có biến đổi bệnh lý đặc biệt.

Quản lý ca bệnh sau điều trị:

- Cấp giấy chứng nhận có ghi: Chẩn đoán thể bệnh. Thời gian: mắc bệnh, vào viện, ra viện. KST: loại KST, thời gian dương tính, thời gian âm tính. Sốt: từ ngày đến ngày. Thuốc sốt rét đã dùng: loại thuốc, liều dùng (liều dùng 1ngày...), tổng liều, đợt mấy ngày...

- Quản lý ca bệnh: Tư vấn cho bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân phải:

+ Định kỳ đến kiểm tra lại.

+ Đến khám khi sốt lại.

+ Đến tư vấn khi đi công tác, chuyển vùng...

10. BẬC THANG ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT:

10.1. Nhiệm vụ tuyến cơ sở (Y tế thôn xã, cơ quan, nhà máy...):

- Phát hiện sớm sốt rét, gửi lam máu đến bệnh xá hoặc điểm kính để xét nghiệm.

- Với người từ vùng sốt rét về: Kiểm tra KST, nếu (+) thì điều trị; Nếu (-) thì cũng điều trị dự phòng.

- Với người đi vào vùng sốt rét: Tư vấn, dặn dò, biện pháp phòng chống, chẩn đoán và điều trị sốt rét, phát thẻ (nếu đi lẻ).

- Giữ điều trị tại tuyến cơ sở: Sốt rét thể thông thường.

- Điều trị sơ bộ rồi chuyển:

+ Sốt rét dai dẳng (tái phát hàng tháng ở bệnh nhân suy yếu).

+ Sốt rét nặng, có triệu chứng dự báo ác tính.

+ Sốt rét ác tính, sốt rét đái huyết cầu tố.

10.2. Nhiệm vụ tuyến bệnh xá, bệnh viện (Bệnh viện huyện, bệnh xá trung đoàn, bệnh viện quân đoàn...)

- Chỉ đạo và tăng cường tuyến trước.

- Giữ lại điều trị cơ bản:

+ Sốt rét nặng, đe doạ ác tính, sốt rét dai dẳng.

+ Sốt rét ác tính thể não đơn thuần, đến sớm (ngày thứ nhất).

- Điều trị sơ bộ và chuyển tuyến sau:

+ Sốt rét ác tính thể não đến muộn (từ ngày thứ 2-3 trở lên).

+ Sốt rét ác tính thể não và phủ tạng (có suy thận, suy gan, suy hô hấp).

+ Sốt rét đái huyết cầu tố.

10.3. Nhiệm vụ tuyến bệnh viện tỉnh, quân khu, quân đoàn:

Giữ điều trị mọi trường hợp sốt rét các thể, đến viện trực tiếp hoặc do tuyến trước chuyển về.

10.4. Nguyên tắc chuyển bệnh nhân:

- Phải điều trị sơ bộ trước khi chuyển, trong khi chuyển phải kết hợp điều trị dọc đường, có người hộ tống đảm nhiệm.

- Không được chuyển và phải mời tuyến sau tới trong những trường hợp sau:

+ Bệnh nhân đang có biến chứng nguy kịch: sốc sâu, đang cơn co giật, rối loạn hô hấp, phù phổi cấp...

+ Đường vận chuyển quá xa (trên 1 ngày đường).


Nguồn: benhhoc.com [1].

[1]: http://www.benhhoc.com/post/1633/1/2/